Obesita': DIETOTERAPIA PER L'OBESITA'

Dietoterapia per l’obesità

Occorre che la dietoterapia venga attuata da “mani esperte” ovvero dietologi e dietiste. E’ solo dall’integrazione delle loro professionalità che scaturisce in modo organico la dietoterapia adeguata alle necessità cliniche del singolo paziente.

A cura della redazione di  Elisir di Salute

Dott. Carlo Lesi, Dott.ssa Ester Giaquinto, Dott. Luca Valeriani, Dott.ssa Luisa Zoni U.O. di Dietologia e Nutrizione Clinica Ospedale Bellaria – Maggiore A.U.S.L. di Bologna

"Per quanto si affermi sempre di più il concetto che l’obesità debba essere trattata mediante un approccio multidimensionale, per la mancanza di un’unica causa per l’origine del disturbo, è altrettanto certo che la dieta, o meglio la dietoterapia, mantenga un ruolo preminente nella terapia dell’obesità e delle sue complicanze, quelle metaboliche soprattutto.
Che si tratti di una dietoterapia trova concordi molti autori, anche giuristi esperti affermano che se l’obesità costituisce una condizione patologica è evidente che ogni trattamento proposto, sia esso alimentare, farmacologico o misto, ha il valore di una vera e propria ricetta medica. Altro aspetto importante della dietoterapia è che deve essere modulata sulle necessità cliniche (ad esempio presenza di complicanze metaboliche) e personali (preferenze, gusti, ecc.) della persona in soprappeso o obesa, altrimenti ha scarse possibilità di successo. Per ottenere il calo di peso e mantenerlo nel tempo, non si possono stravolgere le abitudini alimentari di un individuo, ma è necessario cercare di tenerne conto fin dove possibile. Dovrebbe essere finito il tempo delle diete standard stampate su foglietti e utili per tutti!

IL QUADRO CLINICO DELLA PERSONA OBESA
Sulla scorta dell’IMC (indice di massa corporea), l’incremento di peso di una persona dà luogo a sovrappeso, obesità e obesità grave. A seconda del grado di obesità cambia l’apporto calorico-proteico da prescrivere.

Nel sovrappeso non complicato da alterazioni metaboliche gli specialisti (in particolare le dietiste) forniscono ai pazienti schemi dietetici con significato di rieducazione alimentare. A questo fine essi possono essere seguiti dalle dietiste anche in gruppo: il gruppo aiuta fra l’altro a smorzare le proprie tensioni psichiche, poiché ci si rende conto che molte problematiche ritenute esclusive sono invece comuni ad altri. Il gruppo imperniato sulla terapia cognitivo comportamentale è utile anche negli obesi con numerose diete fallite nella loro storia alimentare. La dieta vera e propria subentra quando, oltre al sovrappeso, è presente un’alterazione metabolica che rende necessario un approccio più rigoroso.

Nelle persone che soffrono di obesità l’apporto calorico indicato si attesta di solito sulle 1200 -1400 calorie al giorno per scendere a 1000 -1200 calorie nei casi più gravi.

Qualche autore, in regime di ricovero, si spinge anche a 600 - 800 calorie al giorno con il cosiddetto “semidigiuno” che va attentamente seguito.

Comunque accanto alla dietoterapia è utile associare almeno una moderata attività motoria quotidiana ed eventualmente un supporto psicologico.

La dieta ipocalorica deve ridurre l’apporto energetico giornaliero in modo equilibrato, garantendo il giusto apporto di macronutrienti (proteine, carboidrati e lipidi) e micronutrienti (Sali minerali, vitamine e oligoelementi). Solo così si evita di creare squilibri calorico-proteici dannosi per l’organismo.

Di seguito riportiamo la composizione nutrizionale di base di una dieta ipocalorica (Ligio ’99) che andrà modificata di volta in volta secondo necessità.

Nel caso un soggetto obeso presenti anche diabete mellito, deve innanzi tutto calare di peso per migliorare il controllo glicemico. L’apporto proteico deve variare fra il 10 ed il 15% dell’energia totale, che corrisponde a circa 0,8 -1,2 g/Kg di peso ideale al giorno. In caso di microalbuminuria o nefropatia conclamata, la quota proteica scende a 0,7 - 0,9 g/Kg di peso ideale, a cui si devono aggiungere le perdite proteiche urinarie, se c’è macroproteinuria. Per quanto riguarda i grassi, ci si deve attenere in modo particolare ai parametri presenti nella tabella: infatti, la contemporanea presenza di obesità e diabete mellito aumenta l’incidenza di malattie cardiovascolari. Gli Acidi Grassi saturi devono scendere fino all’8 - 10% dell’apporto di calorie totali da lipidi e il colesterolo esogeno al di sotto di 300 mg al giorno, nel caso di elevati livelli di LDL. La quota di Acidi grassi monoinsaturi può salire fino al 15% dell’apporto calorico da lipidi. La quota di carboidrati può raggiungere anche il 55% dell’energia totale, a patto che il loro consumo derivi principalmente da alimenti ricchi in fibre idrosolubili (frutta,vegetali, legumi) e/o alimenti a basso indice glicemico (pasta,legumi, riso parboiled). Va ridotto l’apporto di zuccheri semplici, anche se può essere consentito un piccolo consumo di saccarosio (fino al 55% dell’energia totale), da utilizzare preferibilmente nell’ambito di un pasto, specie se ricco in fibre. Trattasi di calorie da inserire nel computo energetico giornaliero e di quello dei carboidrati. Apporti maggiori di saccarosio possono portare ad ipertrigliceridemia o peggiorare il controllo glicemico. Sconsigliate le bibite contenenti saccarosio o glucosio. Questo tipo di pazienti può inoltre beneficiare dall’assunzione di fibre nelle quantità previste, sia per il loro effetto saziante che per il migliore controllo glucidico e lipidico.

Nelle dislipidemie IIA vanno attuate nei confronti dei lipidi i suggerimenti indicati nella tabella e, nei casi più resistenti alla dieta, le modifiche come per gli obesi diabetici (vedi sopra). È comunque preferibile che l’apporto di lipidi totali scenda al 25%; può essere utile impiegare proteine vegetali (legumi) poiché non contengono lipidi.
Nelle dislipidemie IIB e IV è fondamentale ridurre l’assunzione di alimenti ricchi di zuccheri semplici (fruttosio e saccarosio) al di sotto del 10%. Va ridotto o abolito l’alcool, a seconda delle situazioni cliniche, perché ha un valore calorico elevato e può aumentare i trigliceridi. Va anche incoraggiato il consumo (2-3 volte alla settimana) di pesce, soprattutto dei mari freddi del Nord ricchi di Acidi grassi n -3. Se è presente iperuricemia, occorre ridurre l’introduzione di purine (carne, frattaglie ecc.), di fruttosio e saccarosio (frutta, zucchero, bibite, dolciumi ecc.) oltre all’alcol.

Esiste un’associazione epidemiologica molto stretta tra obesità ed ipertensione e tale associazione è stata confermata in numerosi studi epidemiologici, indipendentemente dalla razza, dal sesso e dalle abitudini di vita. L’ipertensione causata dall’obesità costituisce un’entità a sé stante, perché i meccanismi fisiopatologici che la determinano sono probabilmente diversi da quelli dell’ipertensione arteriosa essenziale e reno-vascolare. L’ipertensione dell’individuo obeso è in genere di grado lieve (in almeno il 50% dei casi), solo in una percentuale minore (10%) di casi, è di grado severo. Frequentemente si riscontra ipertensione arteriosa nelle persone obese affette da miocardiopatia.

Il trattamento elettivo dell’ipertensione da obesità è costituito dal calo di peso; nella maggioranza dei casi una riduzione significativa del peso è in grado da sola di normalizzare i valori pressori, ma è necessario che la riduzione del peso venga stabilizzata e mantenuta affinché i valori della pressione arteriosa restino nel range di normalità.
Anche il limitato apporto di sodio, la riduzione/abolizione dell’alcol e un introito adeguato di calcio, potassio e magnesio si sono mostrati efficaci nel ridurre i valori pressori.
L’approccio dietetico è indicato come unico intervento nei soggetti a rischio (ad esempio nei casi di spiccata familiarità) e in quelli con ipertensione borderline. L’approccio dietetico è invece indicato come adiuvante alla terapia farmacologia nei soggetti con ipertensione moderata o severa, in cui l’associazione dieta e farmaco permette di ridurre la posologia e/o il numero di farmaci.

La tabella riportata elenca i principali alimenti ricchi e poveri di sodio. Infine l’obesità entra a far parte di una sindrome complessa e ancora non ben definita ma oggetto di numerosi studi che è la sindrome metabolica. Fra le numerose classificazioni che sono state date, ne riportiamo una delle ultime che per la prima volta ha suggerito criteri diagnostici. E’ stato proposto che la presenza di tre o più dei seguenti disordini nello stesso paziente sia sufficiente per identificare la sindrome:
• Obesità centrale o viscerale (circonferenza vita > 102 cm nei maschi, > 88 cm nelle femmine)
• Glicemia a digiuno (> 110 mg/dl)
• Ipertensione arteriosa (> 135/ 85 mm/Hg)
• Ipertrigliceridemia (> 150 mg/dl)
• Ridotto C HDL (< 40 mg/dl nei maschi, < 50 mg/dl nelle femmine)

Dal punto di vista dietoterapico vanno applicate le regole segnalate nella prima tabella, secondo i sintomi e/o i segni clinici presenti.

In definitiva la dietoterapia del soggetto in sovrappeso o obeso ha la capacità e l’elasticità di modellarsi alle singole situazioni cliniche che l’aumento di peso comporta e alle complicanze metaboliche che possono insorgere.

In queste condizioni, per ottenere risultati efficaci, occorre che la dietoterapia venga attuata da “mani esperte” ovvero dietologi e dietiste. E’ solo dall’integrazione delle loro professionalità che scaturisce in modo organico la dietoterapia adeguata alle necessità cliniche del singolo paziente.

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